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OLG München, 1 U 5220/10 – Arzthaftung: Befunderhebungsfehler in jahrelanger Behandlung eines Patienten bei Nichterkennen einer Gefäßverschlusskrankheit und Beweislastumkehr zugunsten des Patienten

OLG München, 1 U 5220/10 | Arzthaftung: Befunderhebungsfehler in jahrelanger Behandlung eines Patienten bei Nichterkennen einer Gefäßverschlusskrankheit und Beweislastumkehr zugunsten des Patienten

OLG München 1. Zivilsenat, Urteil vom 06.10.2011, 1 U 5220/10

§ 280 BGB, § 823 Abs 1 BGB

Tenor

I. Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Landgerichts München I vom 17.11.2010 wird zurückgewiesen.

II. Wegen der Höhe des den Klägerinnen zustehenden Schadensersatzes wird das Verfahren an die 9. Zivilkammer des Landgerichts München I zurückverwiesen.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Die Klägerinnen nehmen den Beklagten aus Arzthaftung in Anspruch.

2

Der Beklagte ist Facharzt für Allgemein- und Sportmedizin. Die Klägerin zu 2) ist der gesetzliche Krankenversicherer der Klägerin zu 1). Die am 31.05.1957 geborene Klägerin zu 1) begab sich 1991 wegen rechtsseitiger Schmerzen beim Gehen in die Behandlung des Beklagten. Dieser behandelte die Klägerin zu 1) seinerzeit und in den folgenden Jahren unter anderem mit schmerzlindernden Injektionen. Am 06.04.1992 erfolgte eine Überweisung zum Röntgen der Lendenwirbelsäule und zu einer lumbalen Computertomographie. Ein wesentlicher Befund ergab sich nicht.

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Im März 1995 überwies der Beklagte die Klägerin zu 1) zum Neurologen. Es ergab sich kein Hinweis auf ein sensomotorisches Defizit oder einen schwerwiegenden Wurzelschaden. Im April 1995 wurde auf Veranlassung des Beklagten die Lendenwirbelsäule der Klägerin zu 1) computertomographisch untersucht. Es ergaben sich diskrete dorsale Protrusionen im Bereich L 4/L 5 und L 5/S 1. Eine erneute Computertomographie der Lendenwirbelsäule am 08.05.1995 erbrachte eine ausgeprägte degenerative Diskopathie im Segment L 5/S 1 ohne Nukleusprolaps.

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Am 17.07.1995 wurde bei der Klägerin ein Verschluss der Arteria iliaca communis rechts diagnostiziert. Am 19.07.1995 erfolgte eine operative Intervention mit Iliaca-TEA und Dacorn-Patch-Plastik. Wegen anschließend mehrfach auftretender anderweitiger Gefäßverschlüsse im rechten Bein der Klägerin zu 1) wurden zweimal Embolektomien im Bereich der Arteria poplitea, der Arteria tibialis posterior und der Arteria tibialis anterior vorgenommen. Am 25.07.1995 musste das rechte Bein der Klägerin zu 1) im Kniegelenk amputiert werden.

5

Die Klägerinnen haben im ersten Rechtszug vorgebracht, dass der Beklagte spätestens ab April 1992 eine weitergehende Diagnostik zum Ausschluss einer Gefäßerkrankung, insbesondere eine eingehende körperliche und angiologische Untersuchung, Dopplersonogramm sowie eine Angiographie durchführen oder veranlassen hätte müssen. Bei rechtzeitiger Diagnostik wäre die Amputation des rechten Unterschenkels zu vermeiden gewesen.

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Der Klägerin zu 1) seien bisher ein Haushaltsführungsschaden in Höhe von 67.934,96 €, Fahrtkosten in Höhe von 912,– €, Kfz-Kosten in Höhe von 17.686,99 €, Kosten für bauliche Änderungen in Höhe von 1.192,85 € und sonstige Kosten in Höhe von 151,14 € entstanden.

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Die Klägerin zu 2) habe infolge der Amputation bisher Heilbehandlungskosten in Höhe von letztlich insgesamt 26.020,56 € aufbringen müssen.

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Die Klägerinnen haben im ersten Rechtszug beantragt:

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1. Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin zu 1) einen Betrag in Höhe von 87.877,94 € nebst 4 % Zinsen aus 66.000,– € seit 25.04.2003 und aus weiteren 21.877,94 € seit Rechtshängigkeit zu bezahlen.

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2. Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin zu 2) einen Betrag in Höhe von 26.020,56 € nebst 4 % Zinsen aus 22.000,– € seit dem 25.04.2003 und aus weiteren 4.020,56 € seit Rechtshängigkeit zu bezahlen.

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3. Es wird festgestellt, dass der Beklagte verpflichtet ist, den Klägerinnen allen weiteren materiellen Schaden zu ersetzen, der ihnen aus und im Zusammenhang mit der Behandlung der Klägerin zu 1) durch ihn zwischen Januar 1991 und Juli 1995 noch entstehen wird, soweit die Ansprüche nicht auf andere Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind.

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Der Beklagte hat

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Klageabweisung

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beantragt.

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Der Beklagte hat vorgebracht, die Klägerin zu 1) habe das typische Bild einer ausgeprägten rechtsseitigen Lumbalischialgie mit typischem lateralem Schmerzband am Bein aufgewiesen. Die Symptome einer arteriellen Verschlusskrankheit wie kühle und blasse Extremitäten hätten zu keinem Zeitpunkt vorgelegen. Außerdem habe die computertomographisch festgestellte Bandscheibenprotrusion die Beschwerden der Klägerin hinreichend erklärt. Der Verschluss der Arteria iliaca communis habe in keinem Zusammenhang zu dem thrombotischen Verschluss der Arteria poplitea, der zur Unterschenkelamputation geführt habe, gestanden.

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Das Landgericht hat internistische und gefäßchirurgische Gutachten eingeholt und die Gutachter mündlich angehört.

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Mit Urteil vom 17.11.2010, der Beklagtenvertreterin zugestellt am 25.11.2010, auf das wegen der weiteren Einzelheiten Bezug genommen wird, hat das Landgericht die Klagen dem Grunde nach für berechtigt erklärt und festgestellt, dass der Beklagte verpflichtet ist, den Klägerinnen allen weiteren materiellen Schaden zu ersetzen, der ihnen aus und im Zusammenhang mit der Behandlung der Klägerin zu 1) durch den Beklagten im Mai 1995 noch entstehen wird. Hiergegen richtet sich die am 01.12.2010 eingegangene und nach Fristverlängerung am 23.02.2011 begründete Berufung des Beklagten.

18

Der Beklagte ist der Auffassung, dass die Klägerin zu 1) jahrelang die typische Symptomatik einer Lumbalischialgie aufgewiesen habe. Die Computertomographie vom 08.05.1995 habe ein dazu passendes pathologisches Substrat erbracht. Die Klägerin habe für einen Gefäßverschluss völlig untypische Beschwerden aufgewiesen.

19

Im Übrigen wäre, weshalb es auch an der Schadensursächlichkeit fehle, eine Operation des Gefäßverschlusses nicht zwingend gewesen.

20

Der Sachverständige Prof. Dr. L. habe zudem in seiner schriftlichen Begutachtung von einem schicksalhaften, nicht zu verhindernden Verlauf gesprochen. Er habe sich der Theorie des Privatgutachters Prof. Dr. M. bei der Anhörung durch das Landgericht nicht angeschlossen.

21

Der Beklagte beantragt:

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1. Auf die Berufung des Beklagten wird das Grund- und Teilurteil des Landgerichts München I vom 17.11.2010 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

23

2. Hilfsweise beantragt der Beklagte, das Betragsverfahren an das Landgericht zurückzuverweisen.

24

Die Klägerinnen beantragen:

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1. Die Berufung des Beklagten wird zurückgewiesen.

26

2. Das Betragsverfahren wird an das Landgericht zurückverwiesen.

27

Die Klägerinnen bringen vor, dass der Beklagte die erforderliche differenzialdiagnostische Befunderhebung zum Ausschluss einer Gefäßerkrankung unterlassen habe. Da es sich um ein mehrfaches und fortgesetztes Unterlassen handele, falle dem Beklagten ein grober Behandlungsfehler zur Last.

28

Sofern der Gefäßverschluss diagnostiziert worden wäre, wäre es zu einer operativen Intervention gekommen.

29

Wegen der aufgrund des Befunderhebungsfehlers eintretenden Beweislastumkehr komme es nur darauf an, dass der gerichtliche Sachverständige Prof. Dr. L. den vom Privatgutachter Prof. Dr. M. dargestellten Verlauf jedenfalls nicht ausgeschlossen hat.

30

Der Senat hat im Termin vom 28.07.2011 den gefäßchirurgischen Sachverständigen Prof. Dr. L. angehört.

31

Im Übrigen wird bezüglich des Parteivorbringens in der Berufungsinstanz auf die Schriftsätze der Klägerinnen vom 20.06. und 19.09.2011 sowie des Beklagten vom 22.02. und 15.09.2011 verwiesen.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Berufung des Beklagten ist unbegründet. Das Landgericht geht zutreffend davon aus, dass der Beklagte den Klägerinnen, der Klägerin zu 2) aus übergegangenem Recht, vertraglich aus § 280 Abs. 1 BGB und deliktisch aus § 823 BGB haftbar ist.

A.

33

1. Dem Beklagten fällt ein Befunderhebungsfehler zur Last.

34

Der Sachverständige Prof. Dr. K. hat dargelegt, dass die vom Beklagten gestellte Diagnose einer Erkrankung des Bewegungsapparates zwar zunächst gut vertretbar war, jedoch die aussagekräftigen Computertomographien vom April und Mai 1995 kein wirklich relevantes Ergebnis in Richtung auf eine degenerative Veränderung des Bewegungsapparates erbracht haben. Damit durfte der Beklagte nach jahrelanger im Ergebnis erfolgloser Behandlung nicht mehr ohne wenn und aber an seiner Diagnose einer orthopädischen Erkrankung festhalten, sondern musste differenzialdiagnostisch auch eine Gefäßerkrankung abklären bzw. durch Überweisung zu einem Facharzt abklären lassen.

35

Der Beklagte hat aber weder selbst eine einfache basale angiologische Untersuchung – Tasten und Auskultieren der peripheren Pulse – durchgeführt, jedenfalls hat er dies, was erforderlich gewesen wäre, nicht dokumentiert, was die vom Beklagten nicht widerlegte Vermutung begründet, dass eine derartige Untersuchung unterblieben ist, noch hat der Beklagte, was entscheidend ins Gewicht fällt, veranlasst, dass eine Angiographie bei einem Facharzt erfolgt. Letzteres steht, da es nicht darauf ankommt, ob der Arzt selbst einen gebotenen Befund nicht erhebt oder, sofern er diesen nicht hätte selbst erheben können, es unterlässt, den Patienten zu einem geeigneten Arzt oder in ein Krankenhaus zur Befunderhebung zu überweisen, einem Befunderhebungsfehler gleich.

36

Dem Beklagten fällt ein Befunderhebungsfehler und kein (nicht mit einer Beweislastumkehr verbundener) Diagnosefehler zur Last. Der Schwerpunkt des Versäumnisses des Beklagten liegt nicht in der Annahme einer orthopädischen Erkrankung, sondern darin, dass er nach jahrelanger Krankengeschichte und nachdem eine aussagekräftige bildgebende Diagnostik keinen wirklich ergiebigen Befund in Richtung auf die von ihm angenommene orthopädische Ursache der Beschwerden der Klägerin erbracht hatte, auch im April/Mai 1995 nichts unternommen hat, um eine differenzialdiagnostisch zu erwägende Gefäßerkrankung auszuschließen. Der Beklagte hatte, wie vom Sachverständigen Prof. Dr. K. dargelegt, in diesem Zusammenhang auch zu bedenken, dass Übergewicht und Nikotinkonsum der Klägerin zu 1) sowie die Einnahme von Kontrazeptiva eine Gefäßerkrankung begünstigen konnten. Der Beklagte hätte auch berücksichtigen müssen, dass es sich um ein multifaktorelles Geschehen – Gefäßerkrankung und degenerative Veränderung des Bewegungsapparates – handeln konnte.

37

Es kann deshalb offen bleiben, ob die Klägerin – die von ihr vorgebrachten Beschwerden sind aus der Krankendokumentation nicht hinreichend nachvollziehbar – auch schon gegenüber dem Beklagten, was einen deutlichen Hinweis auf eine Gefäßerkrankung bedeuten würde, über eine beschwerdebedingte deutliche Verkürzung der von ihr bewältigbaren Gehstrecke geklagt hatte.

38

2. Dem Beklagten fällt kein grober Befunderhebungsfehler zur Last.

39

Der Beklagte ist von einer vertretbaren Arbeitshypothese – orthopädische Erkrankung – ausgegangen. Die Beschwerden der Klägerin zu 1) alternierten, es erfolgten immer wieder Arztbesuche ohne Hinweis der Klägerin zu 1) auf die verfahrensgegenständliche Symptomatik. Die Klägerin war auch noch nicht in dem für eine periphere Verschlusskrankheit typischen Alter. Die periphere Verschlusskrankheit wird, wie der Sachverständige Prof. Dr. K. dargelegt hat, generell recht häufig übersehen.

40

Soweit die Klägerinnen den groben Behandlungsfehler aus dem Umstand herleiten wollen, dass es sich um ein fortgesetztes bzw. mehrfaches Unterlassen des Beklagten handele, übersehen sie, dass es sich jeweils um denselben Konsequenzfehler handelt. Außerdem haben die Sachverständigen einen Befunderhebungsfehler ohnehin erst für den Zeitraum April/Mai 1995 eindeutig bejaht.

41

3. Es ergibt sich, wie vom Landgericht dargelegt, auch im Fall eines einfachen Befunderhebungsfehlers dann eine Beweislastumkehr hinsichtlich der Schadensursächlichkeit zugunsten des Patienten, wenn sich bei Erhebung des fehlerhaft versäumten Befundes mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so gravierendes Ergebnis ergeben hätte, dass sich dessen Verkennung oder die Nichtreaktion auf dieses als grob fehlerhaft darstellen würde. Diese Voraussetzungen sind hier gegeben.

42

Der Patient verliert den Vorteil aus der Beweislastumkehr nur dann, wenn ein Ursachenzusammenhang zwischen dem Befunderhebungsfehler und dem gesundheitlichen Primärschaden äußerst unwahrscheinlich ist.

43

a) Im Zeitraum April/Mai 1995 hätte eine Angiographie zur Feststellung des Verschlusses der Arteria iliaca communis rechts geführt. Dies ergibt sich zum einen daraus, dass sich bereits ein Umgehungskreislauf gebildet hatte, was geraume Zeit in Anspruch nimmt. Im Operationsbericht wird zum anderen eine ältere hochgradig arteriosklerotische Veränderung ohne frische Thrombosierung beschrieben. Der Sachverständige Prof. Dr. L. hat auch erläutert, dass der Verschluss auch pathologisch alt, das heißt ohne blutigen Kern, war.

44

Die Nichtreaktion auf einen derartig schwerwiegenden Befund würde sich als grober Behandlungsfehler darstellen.

45

b) Der Senat ist davon überzeugt, dass es, sofern der Verschluss im April/Mai 1995 diagnostiziert worden wäre, es zu einer operativen Intervention, nämlich einer Dilatation, der Arteria iliaca communis gekommen wäre.

46

Der Sachverständige Prof. Dr. L. hat dargelegt, dass eine konservative Therapie – Nikotinverzicht, erhebliche Gewichtsreduzierung und Verzicht auf Kontrazeptiva – einmal abgesehen davon, ob die Klägerin dies gewollt und gekonnt hätte, nicht die Beschwerden der Klägerin beseitigt hätte, sondern nur der Vorbeugung gegen systemische Risiken (Schlaganfall, Herzinfarkt) der Grunderkrankung der Klägerin gedient hätte. Nur eine operative Intervention, d. h. die Beseitigung des Verschlusses, konnte der Klägerin die Beschwerden nehmen und ihre Bewegungsfähigkeit wieder herstellen. Deshalb entscheiden sich, wie der Sachverständige Prof. Dr. L. dargelegt hat, 80 % der Patienten unter 60 Jahren für eine zusätzliche chirurgische Maßnahme. Der Senat ist davon überzeugt, dass sich auch die damals 38jährige Klägerin zu 1) so verhalten hätte.

47

Wegen der Beweislastumkehr kommt es allerdings letztlich ohnehin nur darauf an, dass es keinesfalls äußerst unwahrscheinlich ist, dass es zu einer Dilatation gekommen wäre.

48

c) Es ist nicht äußerst unwahrscheinlich, dass für den Fall, dass im Mai 1995 eine Dilatation der Arteria iliaca communis erfolgt wäre, die Amputation des rechten Unterschenkels der Klägerin zu 1) hätte vermieden werden können.

49

Der Sachverständige Prof. Dr. L. hat dargelegt, dass eine derartige Dilatation in 80 % der Fälle über einen Zeitraum von 5 Jahren Erfolg hat.

50

Da die Amputation nicht durch den Verschluss der Arteria iliaca communis, sondern durch Verschlüsse der Arteria poplitea und der Arteria tibialis posterior und anterior verursacht wurde, steht es dem Beklagten allerdings noch offen, darzulegen und zu beweisen, dass es äußerst unwahrscheinlich ist, dass eine erfolgreiche Dilatation der Arteria iliaca communis am Verschluss dieser Gefäße etwas geändert hätte. Dieser Nachweis ist dem Beklagten nicht gelungen:

51

aa) Der Sachverständige Prof. Dr. L. hat dem Senat erläutert, dass die Beseitigung des Verschlusses der Arteria iliaca communis zur Folge hat, dass die langsame Blutströmung im Umgehungskreislauf durch eine schnellere Blutströmung im wieder frei gewordenen Gefäß ersetzt wird. Dadurch wird die Fließgeschwindigkeit und Fließdynamik im gesamten rechten Bein verbessert. Dies ist ein, wenn auch nicht quantifizierbare, positiver Faktor in Richtung Verhinderung von Thrombosen/Embolien im rechten Unterschenkel.

52

bb) Hinzu kommt der Denkansatz des Privatgutachters Prof. Dr. M. Dieser geht davon aus, dass der Verschluss der Arterien im Unterschenkel durch Abschwemmung von Teilthromben vom unteren Rand des Verschlusses der Arteria iliaca communis durch den Umgehungskreislauf erfolgt ist. Nach einer erfolgreichen Dilatation konnte dies nicht mehr geschehen. Der gerichtliche Sachverständige Prof. Dr. L. hat zwar diesen Zusammenhang als unwahrscheinlich bezeichnet. Ausschließen wollte und konnte er ihn jedoch nicht.

53

cc) Der Sachverständige Prof. Dr. L. hat dargetan, dass nicht feststellbar ist, aufgrund welcher Umstände es zur Embolisierung bzw. Thrombosierung in den Unterschenkelarterien des rechten Beines der Klägerin zu 1) gekommen ist.

54

Jeder der unter aa) bis cc) genannten Gesichtspunkte wäre schon für sich genommen geeignet, die Behauptung zu entkräften, dass es äußerst unwahrscheinlich ist, dass eine Dilatation den Verschluss der Unterschenkelarterien und damit die Amputation verhindert hätte. Erst Recht gilt dies für die Summierung dieser Gesichtspunkte.

55

Der Senat verkennt nicht, dass sich der Sachverständige Prof. Dr. L., wie viele andere medizinische Gutachter auch, mit der fiktiven, aus heilkundlicher Sicht wenig relevanten, spezifisch juristischen Fragestellung zur hypothetischen Kausalität schwer getan hat.

56

Der Sachverständige hat zwar zusammenfassend die Auffassung vertreten, dass er es für deutlich wahrscheinlicher hält, dass auch eine erfolgreiche Dilatation den Verlust des Unterschenkels nicht verhindert hätte. Es verblieben aber, wie erläutert, zumindest so erhebliche Unwägbarkeiten, dass der Sachverständige den Erhalt des Unterschenkels nach erfolgreicher Dilatation auch nicht für äußerst unwahrscheinlich ansehen konnte und wollte. Es war letztlich offenkundig, dass der Sachverständige auf der Basis der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft die Frage, was gewesen wäre, wenn es im Mai 1995 zu einer Dilatation der Arteria iliaca communis gekommen wäre, nicht zuverlässig beantworten kann.

B.

57

Wegen der Höhe des den Klägerinnen zustehenden Schadensersatzes verweist der Senat das Verfahren auf Antrag beider Parteien gemäß § 538 Abs. 2 Nr. 4 ZPO an das Landgericht zurück.

C.

58

1. Die Kostenentscheidung bleibt dem erstinstanzlichen Schlussurteil vorbehalten (Zöller-Heßler, 28. Aufl., Rdnr. 58 zu § 538 ZPO).

59

2. Da das Senatsurteil keinen vollstreckungsfähigen Inhalt hat, bedarf es keiner Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit.

60

3. Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision gemäß § 543 Abs. 2 ZPO sind nicht gegeben.

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